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听说每年，由于病院的系统性缝隙导致圆寂的东说念主数稀疏多。

我就从今天病房发生的一件小事，来说说病院有若干缝隙。

我有个病东说念主糖尿病莫得好好边界，药也不吃，胰岛素也不打，导致糖尿病足溃烂截肢。入院以后，从大夫到养分师到糖尿病陶冶专员，轮替陶冶了他一番，让他一定要好好按期吃药。咱们给他新增多了二甲双胍。二甲双胍的主要反作用是胃肠说念副响应，是以在加药以后需要不雅察有莫得反作用。这个药吃了以后，病东说念主的边界的很可以，也莫得什么胃肠说念副响应，于是准备择日出院了。

要是一切凯旋，其实就啥事也莫得了。可是病东说念主一听到要出院，就昂然的放开肚皮吃多样汉堡。于是血糖飙升，在出院前一天，由于血糖太高，二甲双胍的量增多了1倍，从500mg造成了1000mg。

大大齐情况下，1000mg的二甲双胍病东说念主也会耐受的很好，一般不会出现什么副响应。可是偏巧在出院本日，病东说念主跟我说吃了二甲双胍以后，出现了恶心、吐逆等胃肠说念响应。于是二甲双胍在出院本日从1000mg减到500mg。

这个病院的通例是，出院前一天，把出院要带的药齐要开处方准备好。是以病东说念主的药是按照每顿1000mg来准备的。出院本日，我临时把1000mg减到500mg了。

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泛泛情况下，要是仅仅药物剂量减半，其实也没什么，就告诉病东说念主剂量减半，比如说正本吃一派，当今吃半片，就好了。可是好巧不巧，药房发现，二甲双胍有1000mg一派和500mg一派的。正本是按照1000mg一派来准备的，当今减成了500mg，把1000mg一派的掰成两半有点不纯粹，于是说要改成500mg一派的。

泛泛情况下，同种药物不同剂型，在大大齐药房，药剂师齐可以我方作念决定。没思到在这个病院，药物的具体一派若干量的剂型，药剂师齐不成私自作念主，需要大夫改处方。

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改就改吧，于是我就从1000mg一派改成了500mg一派的。那么一改，药房又要再行准备药。

泛泛情况下，再行准备也花不了几分钟。可是好巧不巧，药剂师无端端又发短信问了我一句：为什么病东说念主从每顿1000mg减到500mg了？其实我在病历里写的清澄澈爽，因为病东说念主出现了消化说念响应，才减了量。可是药剂师莫得看病历，况兼还在一直在等我的回应，莫得回应她就不出药。

泛泛情况下，我齐会看我的手机，实时回应病院的短信。可是好巧不巧，我其时有一个病情稀疏重的病东说念主需要关系多科诊断，等我打完一通电话再看短信，也曾是一个小时以后了。

频繁情况下也没事，皇冠导航网因为病东说念主齐是要等药剂师发完药、照拂领完药追想以后跟病东说念主查对，智商让病东说念主出院离开病房。

可是好巧不巧，本日肃肃的照拂有点隐隐，也有点懒惰，不肯意跑腿帮病东说念主去药房领药，而是让病东说念主我方顺利去药房领药。

泛泛情况下，要是药剂师跟病东说念主说一句，让他等二甲双胍，病东说念主应该不会赶走。可是好巧不巧，病东说念主去到药房，药剂师把除了二甲双胍除外的其他的药齐交给病东说念主了，也莫得跟病东说念主说，还差一味药。病东说念主就认为悉数的药齐给他了，于是从药房领完药，他也没回病房跟照拂查对，就顺利出院了。

等我忙完看到短信、回应药剂师、药剂师配好药，再找病东说念主，发现病东说念主也曾不在病房了。

泛泛情况下，病东说念主在电子病历系统Epic内部齐留有关系方式，病东说念主出院了也可以通过电话关系他来病房领药。可是好巧不巧，病东说念主在Epic内部留了假的关系方式。因为他屡次不听医嘱私自出院，为了不让病院舒缓找到他，就莫得留信得过的关系方式。

于是一个糖尿病病东说念主，在入院以后被医护东说念主员三番五次陶冶要好厚味药的情况下，竟因为病院悉数这个词系统的万般缝隙，莫得拿到糖尿病的药，就出院了。

泛泛情况下，Epic系统内部的电话是需要病例不断东说念主员进一步核实的，可是万般原因，在他入院的那么多天里，病例不断东说念主员齐莫得去核实他的关系方式。

那莫得关系方式怎样办呢？

我看到他还有个家庭住址，也不笃定是不是信得过的地址，思真是在不行就放工顺道给他送药已往了。瞬息灵机一动，用我在霍普金斯的Epic来搜，找到了这个病东说念主的病历尊府，然后一页一页的翻，终于从某年某月的老通书里找到了他信得过的关系电话。

我给他打电话已往，把他吓一跳，他没思到留了个假电话病院齐能找到他。跟他说了他的药没拿，他谢意涕泣，说要追想拿药。

泛泛情况下，他追想拿药就啥事莫得了。可是别忘了他是下肢截肢的，他我方一个东说念主开车追想拿药，单腿无法下车进病院，只可泊车在病院，然后还得找个东说念主给他送到泊车场。（为啥单腿还能开车？这个确信是远隔法的，仅仅在车上考察揣度也看不到他是一条腿如故两条腿，就那么哄骗过关了）。

我关系好药房，让药房找个东说念主，在他追想以后，给他送药送到泊车场。

要是一切泛泛，药房有个特意跑腿的，可是好巧不巧，今天阿谁跑腿的离职了。于是药剂师说她会我方送已往。才算不断了这个问题。

嗟叹一下：这个病院的缔造系统缝隙太多了！就像是瑞士奶酪的多样洞洞，事故的发生一定是一层一层讲理积存的成果。

而一个好的病院系统，就要设立足够的安全障蔽，即便在多样东说念主为要素，东说念主为特地的缝隙下，齐无法击穿，智商叫好的医疗系统。

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